Анаприлин при мигрени

Лечение и профилактика мигрени

Лечение приступа мигрени. Используют препараты 4 основных классов: анальгетики, седативные и транквилизаторы, противорвотные, производные эрготамина и другие вазоконстрикторы.

Анальгетики.

Большинство анальгетиков имеют в своем составе ацетилсалициловую кислоту, парацетамол (ацетамифен) или ибупрофен. Прием более двух таблеток каждые 4 ч редко дает дополнительный обезболивающий эффект. Часто развивается психологическое привыкание к большим количествам анальгетиков, что представляет собой серьезную проблему.

Кроме того, избыточное ежедневное применение анальгетиков может усиливать боль, а их отмена сопровождается облегчением боли.

Противорвотные. Тошнота и рвота сопровождается резким ухудшением всасывающей способности слизистой желудка, что блокирует действие принятых внутрь лекарств.

Метоклопрамид (церукал, реглан) относится к эффективным противорвотным средствам, ускоряющим эвакуацию пищи из желудка и, кроме того, повышающим всасывание ацетилсалициловой кислоты. Для лечения рвоты используют также метеразин и другие фенотиазины.

Предчувствуя приближение тяжелой атаки мигрени, следует принять 10 мг метоклопрамида внутрь.

Если тошнота и рвота возникают неожиданно, метоклопрамид или фенотиазины вводят парентерально, при необходимости — повторно.

Побочные реакции, характерные для всех антагонистов дофаминовых рецепторов, изредка проявляются острыми экстрапирамидными расстройствами (кривошея, спазмы мышц туловища, лица, глотки, тризмы, глазодвигательные кризы), чаще встречаются у детей и больных молодого возраста, а также при одновременном лечении препаратами фенотиазинового ряда.

Возможно применение в качестве противорвотных средств циннаризина, торекана, фенобарбитала, дифенина, антелепсина, беллоида, атропина, седуксена.

Вазоконстрикторы.

Эрготамин используют для лечения головной боли почти на протяжении века. По действию на гладкие мышцы артерий — это вазоконстриктор, стимулирующий α-адренорецепторы и повышающий их чувствительность к эндогенному норадреналину.

Кроме того, он обладает антисеротониновым и центральным рвотным действием. Обезболивающий эффект эрготамина настолько специфичен, что препарат можно использовать в диагностике мигрени ex juvantibus.

Обычно применяют эрготамин внутрь в форме соли (эрготамина тартрат) в сочетании с кофеином, который усиливает абсорбцию и является вазоконстриктором.

Некоторые прописи содержат в дополнение к кофеину небольшие количества фенобарбитала и алкалоидов белладонны, необходимых для успокоения и снижения моторики кишечника. Эрготамин следует принимать в самом начале приступа. Средняя начальная доза для взрослого составляет 1-2 мг, прием этой же дозы можно повторить через 1 ч, если боль не стихает.

Следует помнить, что при уже развившейся рвоте и желудочном стазе абсорбция препарата нарушена.

Поэтому правильной тактикой в данной ситуации является парентеральное введение 10 мг метоклопрамида и использование ректальных свечей (1-1/2 свечи) с повторением дозы по описанной выше схеме.

У пациентов, вынужденных часто принимать эрготамин в связи с повторяющимися приступами мигрени, возможно развитие эрготаминовой интоксикации, о чем больные должны быть предупреждены.

Препарат не следует применять при беременности, ИБС, анемии, лихорадке, заболеваниях печени и почек, тиреотоксикозе. Вазоспазм при эрготизме (умеренный) может вызвать периферическую невропатию; при сильном и длительном вазоспазме возможна ишемия конечностей.

Вероятен и коронароспазм; впрочем, стенокардия и инфаркт наблюдаются редко. Описан спазм мозговых артерий с нарушением функции мозга. Возможно психологическое привыкание к препарату. Во избежание эрготизма не рекомендуется принимать более 4 мг эрготамина при одной атаке или более 12 мг препарата в неделю. Для лечения вазоспазма при эрготизме используют нитропруссид натрия и другие вазодилататоры.

С меньшим эффектом, чем эрготамин, для лечения атаки мигрени применяют дигидроэрготамин.

Его вводят внутривенно или внутримышечно. Внутривенно препарат вводят медленно, начальная доза составляет 0,5 мг.

Седативные препараты. Желательно использовать седативные средства в тех случаях, когда приступ был спровоцирован эмоциональным стрессом. Они потенцируют действие анальгетиков.

Обычно при тяжелом приступе больные неспособны выполнять повседневные функции, и атаку мигрени целесообразно прервать сном.

Обычно используется реланиум внутрь или внутривенно; внутримышечное введение резко снижает эффективность действия препарата.

Высокоэффективным противомигренозным средством оказался суматриптан, пероральный прием 1-2 таблеток которого или подкожная инъекция купируют приступ мигрени у большинства больных в течение 10-15 мин.

Мигреиозный статус. Иногда приступ мигрени не поддается обычной терапии, и боль рецидивирует через несколько часов после улучшения.

Подобных больных необходимо госпитализировать с поддержанием сна в течение нескольких часов или даже дней. Такое лечение почти всегда позволяет купировать боль.

Профилактика мигрени. Необходимо объяснить пациенту, при каких ситуациях провоцируется или усиливается головная боль.

Так, иногда приступ мигрени связан с пропуском обычного времени приема пищи. В 10% случаев боль вызывается употреблением некоторых пищевых продуктов, особенно сыра, красного вина и шоколада.

Продолжительность сна должна быть адекватной, но не чрезмерной. Некоторые больные после тяжелой трудовой недели спят слишком много во время выходных и просыпаются с мигренью.

Решение об ежедневном использовании профилактических препаратов должно быть принято самим пациентом.

Нередко, узнав, что у него нет опухоли или иного серьезного заболевания мозга, больной решает принимать лекарства только во время атаки головной боли. Если же решено начать профилактическое лечение, то пациент должен знать, что пока нельзя предугадать, какое именно лекарство ему подойдет и потребуется ли комбинация препаратов или монотерапия.

Прием препаратов с профилактической целью проводят в течение нескольких месяцев (до года).

Бета-адреноблокаторы.

Наиболее часто используется анаприлин (пропранолол, обзидан). Это неселективный β-адреноблокатор; другие препараты этой группы неэффективны.

Антимигренозное действие объясняется влиянием на пиальные сосуды имеющие β-адренорецепторы; пропранолол препятствует спазму этих сосудов. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается в мозговой ткани и таким образом может блокировать центральные серотониновые рецепторы.

Препарат обладает также четким психотропным (анксиолитическим) действием и используется для купирования соматических тревожных атак. Вероятно, и этот эффект препарата важен. Пропранолол уменьшает частоту и выраженность приступов мигрени, а также снижает потребность в анальгетиках и других средствах. Он противопоказан при хроническом бронхите, хронических обструктивных заболеваниях легких, астме, аллергическом рините в период цветения, синусовой брадикардии, блокадах сердца, недостаточности кровообращения.

Обычно начинают лечение с назначения 10 мг 2 раза в день и в течение 1-2 нед достигают средней дозы 80-120 мг/сут.

Препарат принимают 3-4 раза в день. Хотя повышение ежедневной дозы до 180-240 мг необычно в профилактике мигрени, еще более высокие дозы применяют в кардиологии, и остается неясным, поможет ли увеличение количества препарата в случаях, резистентных к обычным схемам лечения.

Побочные эффекты редки.

Возможны брадикардия и ортостатическая гипотония. Пациент должен знать об отсутствии у него учащения сердечных сокращений во время физической активности и воздерживаться от тяжелых нагрузок.

В редких случаях препарат может вызывать сонливость, депрессию, ночные кошмары, гипнагогические галлюцинации, психоз, импотенцию.

Амитриптилии. Положительное действие амитриптилина, возможно, подтверждает общеизвестные сведения о том, что трициклические антидепрессанты (часто в сочетании с фенотиазинами) эффективны при лечении различных видов боли.

Некоторые исследователи считают, что эффект амитриптилииа при хронических головных болях я болях напряжения опосредуется через его антидепрессивное действие. Препарат, однако, эффективен и в отсутствие признаков депрессии.

Больше оснований связывать эффект амитриптилина с его воздействием на серотонинергическую нейромедиаторную систему, принимающую участие в регуляции ноцицептивных функций.

Лечение начинают с 25 мг препарата (на ночь), постепенно повышая его дозу (с недельными интервалами); амитриптилин принимают один раз в день; максимальная суточная доза 100-150 мг. Терапевтическое действие начинается, как правило, через 2-3 нед.

Анаприлин: инструкция по применению

Побочные реакции (сонливость, вялость) обычно возникают рано и исчезают в процессе лечения. Так как этот антидепрессант обладает седативным действием, он особенно помогает пациентам при бессоннице или состоянии тревоги.

Препарат обладает холинолитическим эффектом, поэтому может вызывать задержку мочи у мужчин и сухость во рту. По непонятным причинам он иногда стимулирует аппетит, что приводит к увеличению массы тела.

Очень редко передозировка может вызвать аритмию.

Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты, используемые при лечении стенокардии и гипертонической болезни, в последнее время прочно утвердились и в качестве средств для профилактики мигрени. Обычно применяют верапамил в дозе 120-240 мг; эффективны также флунаризин, нимодипин, нифедипин. Побочные эффекты верапамила — тошнота, запоры, гиперемия лица, гипотензия, брадиаритмия.

Одновременный прием β-адреноблокаторов повышает риск возникновения последнего осложнения.

Нестероидные противовоспалительные средства. Широко известно профилактическое действие при мигрени 1-2 таблеток ацетилсалициловой кислоты в день. Неплохой эффект оказывает напроксен в дневной дозе 500-1000 мг (в 2 приема). Некоторым больным помогает клофелин (клонидин, гемитон).

Он выпускается в специальной лекарственной форме по 25 мкг. Препарат начинают принимать по 50 мкг/сут (2 таблетки), увеличивая дозу до максимальной — 75 мкг/сут (не ранее чем через 2 нед).

Метисергид.

Это дериват эрготамина с близкими к лизергиновой кислоте химическими свойствами. Он оказывает хороший эффект как профилактическое средство при сильных мигренозных атаках; назначают 2 мг 3-4 раза в день.

Побочных реакций можно избежать, если лечение начать с дозы 1 мг и постепенно ее увеличивать в течение нескольких недель.

По-видимому, метисергид действует не через систему циркуляции, а непосредственно блокирует серотониновые нейроны.

Вследствие вазоконстрикторного действия препарата изредка может возникать спазм коронарных или периферических артерий. При постоянном приеме метисергида в течение 4 мес и более возможно развитие субэндокардиального, перикардиального, плеврального и ретроперитонеального фиброза с последующей дисфункцией соответствующих органов, в частности развитие обструкции мочеточников. В связи с этим необходимо через каждые 4 мес прерывать лечение на 1 мес.

В большинстве случаев фиброзная ткань рассасывается после отмены препарата.

Риск возникновения побочных эффектов при приеме метисергида не позволяет относить его к препаратам первого ряда.

Нефармакологическая профилактика мигрени включает следующие мероприятия: традиционная и нетрадиционная психотерапия, гипноз, использование аутогенной тренировки для мышечной релаксации, программная релаксация, обратная биологическая связь для расслабления мышц шеи и скальпа и расширения поверхностной височной артерии и артерий пальца, аккупунктура.

Межприступное (профилактическое) лечение мигрени

Основная цель профилактического лечения мигрени — уменьшение частоты приступов головных болей. Успешное профилактическое лечение способствует сокращению потребления анальгетиков, снижению риска развития побочных эффектов анальгетиков, предупреждает развитие лекарственной зависимости и лекарственной (абузусной) формы головной боли.

Первым шагом в реализации этой цели должна стать модификация образа жизни, предполагающая сокращение потребления продуктов, содержащих тирамин (шоколад, цитрусовые, кофе, маринады, красное вино), исключение диет, длительных перерывов в приеме пищи, избегание физического переутомления, внезапного изменения образа жизни, нормализация режима сна, предупреждение стрессов, поддержание потребления магния на уровне, необходимом для вашего здоровья (продукты питания, препараты, содержащие магний).

Женщинам не следует использовать гормональные контрацептивные средства. Если изменение образа жизни невозможно или не позволило добиться снижения частоты приступов головной боли, тогда может быть применено медикаментозное лечение.

Примером периодической профилактики мигренозного приступа может являться ситуация с менструальной формой мигрени, когда за 3-4 дня перед предстоящими месячными и на протяжении ещё 1-2 дней менструации женщина принимает одно из нестероидных противовоспалительных средств.

При частых приступах лечение проводится регулярно на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Сегодня профилактическое лечение рекомендуют проводить при наличии двух и более приступов мигрени в месяц, низкой эффективности анальгетиков или наличии противопоказаний к их применению, и в случаях гемиплегической формы мигрени или мигрени с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта.

Выбор препарата осуществляется с учетом имеющейся у пациента сопутствующей патологии, известных сведений о фармацевтической сочетаемости выбранного препарата с лекарствами, используемыми для купирования приступа, а также данных о спектре его побочных эффектов. Профилактическое лечение предполагает постепенное увеличение дозы препарата, до уменьшения частоты головной боли на 50% и более.

В этот период больные не должны злоупотреблять приемом анальгетиков, триптанов или алкалоидов спорыньи.

Женщинам не следует применять оральные гормональные контрацептивы, но в случае возникновения беременности она должна быть предупреждена о возможном негативном воздействии применяемых препаратов на плод.

Для достижения положительного результата лечения без серьезных побочных эффектов может потребоваться несколько месяцев.

Окончательное заключение об эффективности выбранного препарата и необходимости его замены или сочетания с другим препаратом можно делать при отсутствии терапевтического эффекта в течение 3 месяцев лечения.

При отсутствии положительного результата лечения или появлении побочных эффектов рекомендуется выбранный препарат заменить на средство другого класса.

В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости первично выбранного препарата к нему можно добавить второй из другого класса. Комбинации двух средств из разных фармакологических классов, но в низких дозах, могут дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений.

Сегодня для профилактики мигрени применяются бета-адреноблокаторы, топирамат, вальпроевая кислота, амитриптилин, флунаризин, алкалоиды спорыньи.

Бета-блокаторы

Механизмы действия бета-блокаторов при мигрени до конца неизвестны.

Предполагается, что бета-адреноблокаторы модулируют активность антиноцицептивных систем мозга, а также предупреждают вазодилатацию церебральных сосудов. Есть данные, свидетельствующие о наличии у пропранолола антагонистических свойств в отношении серотониновых рецепторов 5НТ2 типа.

Последние годы активно обсуждается гипотеза о том, что антимигренозное действие пропранолола реализуется через пресинаптические «антимигренозные 5HT1B/1D рецепторы. Однако убедительных доказательств этого предположения пока не получено.

Требования, предъявляемые к лекарственному средству для лечения мигрени [Lipton R.B., Cephalalgia, 1997]

  • простота применения и дозировки
  • эффективность при лечении различных форм мигрени
  • быстрое начало действия и высокая общая эффективность
  • облегчение сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь)
  • восстановление или значительное улучшение самочувствия и трудоспособности
  • низкая частота рецидива головной боли после приема препарата, неизменное обезболивающее действие и улучшение качества жизни
  • приемлемый профиль переносимости

Применяются бета-блокаторы для лечения мигрени более 25 лет и считаются одними из самых эффективных препаратов.

Среди большого числа бета-блокаторов наиболее часто применяются пропранолол и тимолол. При этом, наибольшая эффективность отмечена у d- изомера пропранолола, лишенного бета-адренергической активности, но сохраняющего мембраностабилизирующие свойства. По данным различных клинических исследований пропранолол эффективен в 50-55% случаев. Рекомендуемая начальная доза препарата — 40 мг дважды в день, с последующим её увеличением в течение 6-12 недель до 120-320 мг в сутки.

Сочетание пропранолола с амитриптилином значительно повышает эффективность лечения, что позволяет уменьшить дозы обоих препаратов и снизить вероятность возникновения побочных явлений. С меньшей эффективностью при мигрени используются тимолол, надолол и кардиоселективные бета-адреноблокаторы метопролол и атенолол.

Наличие лекарственных форм пролонгированного действия обеспечивают у больных большую приверженность к лечению.

Не следует назначать бета-блокаторы больным с бронхиальной астмой, брадикардией, нарушениями внутрисердечного проведения, выраженной гипотонией, болезнями периферических сосудов, сахарным диабетом, язвенной болезнью.

Топирамат

Новый антиконвульсант топирамат был исследован в открытых [Shuaib A., Ahmed F., Muratoglu, Kochanski P., 1999; Krusz J.S., Scott V., 1999; Yong W.B., Hopkins M.M., Shechler A.L., Silberstein S.D., 2002; Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э., Акарачкова Е.С., 2004] и трех контролируемых [Edwards K.R., Polter D.I., Wu S-C., et al.

2003; Brandes J.L., Saper J.R., Diamond M. et al., 2004; Silberstein S.D. et.al., 2004] исследованиях с целью профилактики приступов мигрени.

По данным этих испытаний, количество пациентов с положительными результатами лечения колебалось от 49 до 54%. Эффективные дозы топирамата — 50 и 100 мг в сутки.

Медленное титрование дозы делает лечение пациентов с мигренью эффективным и безопасным. Во время лечения могут возникнуть преходящие ощущения парестезий в дистальных отделах рук и ног, усталость, анорексия, снижение массы тела, сонливость.

Вальпроевая кислота

Препараты вальпроевой кислоты являются антиконвульсантами и применяются при лечении эпилепсии. Имеются результаты пяти контролируемых исследований эффективности вальпроатов при мигрени [Klapper J., 1997; Mathew N.T., Saper J.R., Silberstein S.D., 1995; Kanieki R.G., 1997; Goadsby P.J., Silbersteine S.D., 1997].

Во всех случаях вальпроаты оказались эффективнее плацебо. Снижение частоты ежемесячных приступов мигрени на 50% отмечали 44-49% пациентов.

Применение вальпроевой кислоты может сопровождаться тромбоцитопенией, удлинением времени кровотечения, лейкопенией, увеличением массы тела, нарушением менструального цикла, что ограничивает её широкое использование при мигрени.

Амитриптилин

Трициклический антидепрессант, считается средством первого выбора с высокой терапевтической эффективностью [Карлов В.А., 1987; Шток В.Н., 1987; Peroutka S.J., 1990; Rasmussen B.K., 1994; Ramadan N.M., Schultz L.L., Gilkey S.J., 1997].

Известно, что эффективность амитриптилина при мигрени не зависит от его психотропного действия [Peatfield R.C. et al., 1986]. Эффективной дозой может стать 10 мг амитриптилина на ночь, для других пациентов необходима доза 75-150 мг в сутки.

Стабильный уровень препарата в плазме крови устанавливается через 7-14 дней. Применение амитриптилина особенно целесообразно у пациентов с сопутствущей головной болью напряжения и депрессией, весьма эффективна комбинация амитриптилина с бета-адреноблокаторами (пропранололом, атенололом).

Наиболее частыми побочными эффектами являются сухость во рту, сонливость, головокружение, мышечная слабость, запоры, тахикардия.

Флунаризин

Двойные слепые, плацебо контролируемые исследования показали, что применение антагониста кальция флунаризина в дозе 10 мг в день оказалось эффективным у 46-48% больных [Goadsby P.J., Siberstein S.D., 1997].

Сравнение флунаризина с пропранололом и метопрололом не выявило различий между этими препаратами при лечении мигрени [Shimell C.J, Fritz V.U., Levien S.L., 1990; Sorensen P.S., Larsen B.H., Rasmusen M.J.

et al., 1991]. Основным побочным действием флунаризина является синдром паркинсонизма, мышечная слабость и депрессия.

Алколоиды спорыньи

Дигидрированные алколоиды спорыньи дигидроэрготамин и дигидроэргокриптин давно используются для лечения не только приступов мигрени, но и их профилактики.

Сосудистый, антиагрегантный и нейрогенный компоненты действия лежат в основе их антимигренозной активности. Известна профилактическая эффективность при мигрени комбинации дигидрированного производного спорыньи альфа-дигидроэргокриптина (2 мг) и кофеина (20 мг), комбинация дигидроэрготамина (10 мг в сутки) с аспирином (80 мг в сутки).

Применение триптанов на фоне длительной терапии дигидрированными алколоидами спорыньи не приводит к росту побочных эффектов препаратов, но и не повышает эффективность лечения приступа. Алкалоиды спорыньи противопоказаны при выраженной артериальной гипотонии, инфаркте миокарда, сепсисе, нарушениях функции печени и почек, первом триместре беременности, лактации.

Совместное применение с резерпином может привести к взаимному потенцированию их эффектов.

cyber
Оцените автора
CyberLesson | Быстро освоить программирование Pascal и C++. Решение задач Pascal и C++
Добавить комментарий