- Сестринское обследование пациента с заболеваниями органов дыхания
- Субъективное обследование
- Объективное обследование
- Обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания
- Схема обследования пациента с патологией дыхательной системы
- Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания
- Методы обследования пульмонологического пациента
Сестринское обследование пациента с заболеваниями органов дыхания
Субъективное обследование
1) жалобы.
Кашель – сложный рефлекторный акт, защитная реакция при попадании в гортань, трахею и бронхи мокроты, инородных тел, крови. Возникает при раздражении рефлексогенных зон в верхних дыхательных путях, крупных и средних бронхах, плевре.
Сухой/непродуктивный кашель бывает при ларингитах (гортань), трахеите, в начале бронхита, пневмонии, на ранних стадиях рака легкого, при плеврите.
Влажный/продуктивный кашель – фарингите, бронхите, пневмонии, абсцессе легкого, раке легкого.
Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. Бывает:
- серозная (жидкая, прозрачная; при застое в малом круге кровообращения),
- слизистая (вязкая, прозрачная, бесцветная/беловатая; при остром бронхите, пневмонии),
- слизисто-гнойная (вязкая, серо-желтая; при хроническом бронхите, пневмонии),
- гнойная (вязкая, желто-зеленая, есть немного слизи; при абсцессе, бронхоэктатической болезни),
- геморрагическая (при крупозной пневмонии, «ржавая» мокрота; при туберкулезе, при абсцессе, при раке в виде «малинового желе»).
Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания с ощущением нехватки воздуха. Бывает: инспираторная (затруднение вдоха; при препятствии в верхних дыхательных путях, снижении способности легких к расширению из-за гидроторакса, пневмоторакса, пневмонии, отека легкого, выраженного кифосколиоза), экспираторная (затруднение выдоха; при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма), снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких), смешанная (затруднен вдох и выдох; при уменьшении дыхательной поверхности легких→пневмония, рак, отек легких, туберкулез, гидро- и пневмоторакс).
Удушье – выраженная одышка, приводящая к асфиксии. В зависимости от причины может быть инспираторным, экспираторным, смешанным.
Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры, плеврите, пневмонии, раке легкого. Такая боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, при наклоне тела в здоровую сторону. Для уменьшения боли пациенты лежат на больном боку. Так же боль в грудной клетке может возникать при переломе ребер, межреберной невралгии, миозитах.
Кровотечение. Выделяется алая пенистая кровь, кровотечение усиливается при кашле, бывает при туберкулезе, раке легкого, абсцессе, бронхоэктатической болезни.
Жалобы, связанные с интоксикацией: тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры, бессонница, потеря/снижение аппетита.
2) анамнез болезни
3) анамнез жизни, обратить внимание на наличие профессиональных вредностей, курение, условия жизни
Объективное обследование
1) осмотр.
Положение в постели: вынужденное положение пациент занимает при приступе бронхиальной астмы (сидя, с упором на руку), при одышке (приподнята верхняя половина туловища – ортопноэ), при плеврите (лежа на больном боку).
Осмотр рук: пальцы в виде барабанных палочек, ногти – «часовые стрелки» при бронхоэктатической болезни.
Осмотр грудной клетки:
— патологическая форма грудной клетки: килевидная/куриная грудь, воронкообразная/грудь сапожника грудь.
— бочкообразная/эмфизематозная грудная клетка – расширенная грудная клетка с горизонтально расположенными ребрами, бывает при бронхиальной астме, эмфиземе легких.
Искривление позвоночника, может быть сколиоз (искривление в бок), кифоз (искривление назад), лордоз (искривление вперед).
Односторонняя деформация грудной клетки, может быть увеличение одной половины грудной клетки (пневмо-/гидротораксе) и уменьшение половины грудной клетки (из-за удаления части легкого).
Участие обеих половин в акте дыхания, может быть отставание половины грудной клетки при пневмонии, абсцессе легкого, плеврите.
Определение типа дыхания. Может быть грудной тип, брюшной и смешанный (в пожилом возрасте).
Подсчет частоты дыхания. Может быть брадипноэ и тахипноэ.
Определение ритма дыхания. В норме дыхание ритмичное, при патологии возникает периодическое дыхание. Дыхание Чейн-Стокса: поверхностное→глубокое→апноэ. Дыхание Биота: дышит→апноэ→дышит→апноэ. Дыхание Куссмауля: редкое глубокое дыхание.
2) пальпация
Выявление болезненности при пальпации ребер. Болезненность будет при переломе ребер, при плеврите – нет.
Голосовое дрожание. Приложить ладони к телу пациента и попросить произнести «тридцать три».
Эластичность грудной клетки. Сдавить грудную клетку с боков, спереди, сзади. Аккуратно у стариков (у них остеопороз)!
3) перкуссия
Ясный легочный звук: выслушивается над легкими в норме.
Тимпанический звук – над вскрывшимся абсцессом легкого и при крупозной пневмонии (в начале и в конце болезни).
Коробочный звук – при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы.
Притупленный звук – при пневмонии, раке легкого, ателектазе.
Тупой звук – при гидро- и пневмотораксе, экссудативном плеврите (заполнение воспалительной жидкостью плевральной полости).
4) аускультация
Виды дыхания:
- везикулярное дыхание (звук «ф» на вдохе и в начале выдоха, в норме над легкими)
- ослабленное везикулярное дыхание (в норме при хорошем развитии мышц и п/к жировое клетчатки; при патологии – в начале пневмонии, эмфиземе)
- усиленное везикулярное дыхание (звук «ф» на вдохе и всем выдохе), в норме при слабом развитии мышц и п/к жировой клетчатки, у детей до 3ех лет – «пуэрильное» дыхание; при патологии – при бронхите «жесткое» дыхание
- бронхиальное дыхание (звук «х» на вдохе и выдохе), в норме – над гортанью и трахеей (ларинго-трахеальное); при патологии – при крупозной пневмонии, абсцессе легкого
- амфорическое дыхание, в норме не бывает; при патологии – над большим вскрывшимся абсцессом
Побочные дыхательные шумы:
- влажные хрипы выслушиваются при скоплении в бронхах жидкой мокроты, бывают мелкопузырчатые, средне и крупнопузырчатые влажные хрипы (зависит от калибра бронхов)
- сухие хрипы бывают при вязкой мокроте и при бронхоспазме, могут быть свистящие (в мелких бронхах), жужжащие (в крупных бронхах)
- шум трения плевры бывают при сухом плеврите
- крепитация (звук разлипающихся альвеол) при крупозной пневмонии
Обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания
Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются:
- одышка,
- кашель,
- выделение мокроты,
- кровохарканье,
- боль в грудной клетке.
- При заболевании легких часто наблюдается повышение температуры тела.
Одышка (диспноэ) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Одышка является выражением функциональной недостаточности легких, при этом происходит нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.
Виды одышки:
1. инспираторная одышка — затруднен вдох.
2. Экспираторная одышка — выдох.
3. Встречается смешанная одышка. Она может быть временной (при острой пневмонии, пневмотораксе) и постоянной (при эмфиземе легких).
4. Внезапно развивающийся приступ тяжелой одышки (астма) может быть вызван отеком легких, спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов малого круга кровообращения.
Существует несколько патологических видов нарушения ритма дыхания.
Дыхание Чейна—Стокса — нарастающие, постепенно усиливающиеся дыхательные движения становятся редкими и поверхностными и на короткое время прекращаются совсем, а затем вновь усиливаются.
Дыхание Куссмауля — продолжительные вдох и выдох, затем продолжительная пауза, после чего все повторяется.
Дыхание Биота — чередование поверхностных частых ритмичных дыхательных движений и продолжительных пауз.
Кашель возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра, находящегося в головном мозге и служит для выделения бронхиального секрета.
Различают несколько видов кашля:
1.лающий, грубый — при ларингите, ложном и истинном крупе;
2. мучительный сухой непрерывный — при фарингите и трахеите, раке бронха, плеврите;
3. влажный — при бронхитах, при пневмонии;
4. приступообразный, с закатываниями — при коклюше;
5. приглушенный — при эмфиземе легких;
6. беззвучный кашель — при разрушении голосовых связок (туберкулез, сифилис гортани).
Характер кашля может меняться у одного больного на протяжении заболевания.
Боль в грудной клетке чаще всего возникает при межреберной невралгии, миозите, ушибе грудной клетки, плеврите.
Особенно тяжелая боль в груди может развиться при тромбоэмболии легочных сосудов, пневмотораксе.
Бронхи и легочная ткань не имеют болевых рецепторов, поэтому не болят. Боль возникает при раздражении плевры, где имеется большое количество нервных рецепторов.
Кровохарканье — одно из наиболее частых осложнений при туберкулезе легких и бронхоэктазах.
При крупозной пневмонии и инфаркте легкого мокрота бывает ржавой, при раке легкого она часто приобретает вид малинового желе. Кровохарканье нередко связано с заболеванием сердца (застойное легкое). Следует различать кровохарканье и кровотечение, при котором выделяется много алой крови вследствие разрыва крупных легочных сосудов. Возможно выделение крови из верхних дыхательных путей: носа, гортани, трахеи.
Мокрота (sputum) — это патологическое отделяемое из дыхательных путей.
По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса.
При бронхите, некоторых формах пневмонии мокроты выделяется мало. При абсцессе легкого или бронхоэктазах мокрота выделяется полным ртом.
По своему характеру мокрота бывает:
- Слизистая мокрота — бесцветная (прозрачная), вязкая. Встречается при многих острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей.
- Гнойная (или гнилостная) мокрота содержит гной.
Цвет мокроты — жёлтый или зелёный. Чисто гнойная мокрота встречается, например, при прорыве абсцесса лёгкого в бронх.
- Слизисто – гнойная мокрота возникает у людей с хроническими заболеваниями легких.
В течение заболевания мокрота может изменять свой характер.
Мокрота также может иметь неприятный запах, который на расстоянии не чувствуется.
Зловонный запах мокроты зависит либо от распада ткани (гангрена, раковая опухоль) либо от разложения белков самой мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).
Повышение температуры тела — один из важных симптомов заболеваний органов дыхания. Высокая температура наблюдается при крупозной пневмонии. Гектическая, то есть с высоким размахом, может быть при абсцессе легкого. Туберкулез или рак легкого могут проявляться субфебрильной температурой.
Объективное обследование органов дыхания включает:
1) наружный осмотр лица, носа, шеи, грудной клетки;
2) осмотр глоточного кольца;
3) исследование дыхательных движений;
4) пальпацию;
5) перкуссию;
6) аускультацию;
7) рентгенологическое;
8) инструментальное;
9) функциональное;
10) клиниколабораторное исследования.
Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газообмена.
Гиперемия лица отмечается при пневмонии, бледность кожи — при тяжелых, истощающих, хронических заболеваниях.
При пальпации определяют болевые точки на грудной клетке, частоту дыхательных движений (чдд), проведение голосового дрожания (плотно приложив ладони к грудной клетке ниже углов лопаток, просят пациента негромко сказать — раз—два—три или тридцать три), в норме голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, если оно усилено — уплотнена доля легкого, если оно ослаблено или не проводится — жидкость в плевральной полости.
С помощью перкуссии определяют границы легких и участки патологических изменений.
Наибольшее значение имеют следующие варианты перкуторного звука при исследовании легких:
1) тупой перкуторный звук возникает над уплотненной долей (сегментом) легкого (некоторые стадии крупозной пневмонии), большим скоплением жидкости (плеврит);
2) притуплённый звук появляется над уплотненным участком легкого (очаговая пневмония, опухоль);
3) коробочный звук бывает при увеличении воздушности легких (эмфизема), он напоминает звук, возникающий при постукивании пальцами по пустой картонной коробке;
4) тимпанический перкуторный звук возникает над участком легкого с гладкостенной полостью (абсцесс легкого после опорожнения от гноя, значительная каверна при туберкулезе).
При аускультации в норме выслушивается везикулярное дыхание (слышен вдох и начало выдоха), в патологии — жесткое, бронхиальное (кроме межлопаточной области), амфорическое и саккадированное (прерывистый вдох) дыхание.
Большое значение для диагностики имеют хрипы, которые связаны с накоплением в бронхах мокроты, слизи.
В этом случае воздух проходит с трудом, поэтому при аускультации определяется звук как при прохождении пузырьков воздуха через жидкость. Это влажные хрипы, которые могут быть крупнопузырчатыми, среднепузырчатыми и мелкопузырчатыми в зависимости от калибра бронхов.
Сухие хрипы возникают при набухании слизистой оболочки бронхов или при нахождении в них очень вязкой мокроты (бронхиальная астма, бронхиты).
В зависимости от распространенности патологического процесса и калибра пораженных бронхов различают хрипы: свистящие, гудящие, жужжащие, рассеянные или на ограниченном участке.
При аускультации легких можно обнаружить шум трения плевры, который возникает при трении друг о друга листков плевры, вследствие патологических процессов ставшие шероховатыми, неровными или сухими.
Такие изменения происходят при воспалении, опухоли плевры, ее токсических поражениях (при уремии), обезвоживании организма.
Схема обследования пациента с патологией дыхательной системы
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
1. КАШЕЛЬ 2. ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ 3. ОДЫШКА 4. ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ 5. КРОВОХАРКАНЬЕ 6. БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ 7. ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА |
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
1. ПРИЧИНЫ НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ 3 ДИНАМИКА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ 4. ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ |
Анамнез жизни
1. ФАКТОРЫ РИСКА 2 ПРОФЕССИЯ, УСЛОВИЯ РАБОТЫ 3. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 4. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ 5. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 6. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ |
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА | |||
ОСМОТР
общее состояние положение в постели цианоз одышка форма пальцев и ногтей форма грудной клетки |
ПАЛЬПАЦИЯ
голосовое дрожание болезненные точки на грудной клетке |
ПЕРКУССИЯ перкуторный звук подвижность легочных нижних краев
границы легких границы абсолютной тупости сердца |
АУСКУЛЬТАЦИЯ дистанционные хрипы характер дыхания бронхофония
хрипы (сухие, влажные) шум трения плевры |
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | |||
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ: а) рентгеноскопия; б) рентгенография (флюорография); в) томография; г) бронхография. БРОНХОСКОПИЯ 3. СПИРОМЕТРИЯ 4. СПИРОГРАФИЯ |
ЛАБОРАТОРНЫЕ:
1. OAK 2. OA МОКР 3. Биохимическое исследование крови 4. Бактериологический анализ мокроты 5. Исследование мокроты на чувствительность к антибиотикам 6. Цитологическое исследование мокроты, экссудата |
Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания
Методы обследования пульмонологического пациента.
ПЛАН
Строение и функции дыхательной системы.
2. Расспрос больного. Общий осмотр.
3. Пальпация грудной клетки. Перкуссия легких.
Аускультация.
4. Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания.
Основная функция органов дыхания – обеспечение тканей человеческого организма кислородом и освобождение их от углекислого газа.
В дыхательной системе выделяют органы, выполняющие воздухопроводящую функцию (полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи) и дыхательную, или газообменную функцию (легкие).
К основным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся: одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, иногда лихорадка, слабость, недомогание.
Одышка – это нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, повышение работы дыхательных мышц, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.
Одышка может быть субъективной и объективной.
Различают 3 вида одышкипо преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания:
1) инспираторная – затруднение вдоха;
2) экспираторная – затруднение выдоха;
3) смешанная – затруднение вдоха и выдоха.
Одышка может быть физиологической и патологической.
При резком сужении гортани или трахеи появляется стенотическое (стридорозное) дыхание, слышное на расстоянии. При этом затрудняется вдох и выдох.
По степени выраженности одышка бывает:
— легкая; — средняя; — тяжелая; — очень тяжелая.
Кашель – сложный рефлекторный акт в виде резкого выдоха при зарытой голосовой щели, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.
При расспросе больных нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр.
По характеру кашель может быть:
— сухим (без выделения мокроты);
— влажным (с выделением мокроты).
При наличии мокроты необходимо выяснить ее количество в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.
По продолжительности кашель бывает:
— постоянный; -периодический.
По громкости различают:
— громкий; — «лающий» кашель; — тихий кашель или покашливание.
Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля.
Кровь может быть в виде прожилок, сгустков, «алая» и «ржавая» кровь.
Боли в грудной клеткенужно различать по их происхождению и локализации, характеру, интенсивности, продолжительности, по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.
Боли в грудной клетке могут зависеть от повреждения кожи, мышц, межреберных нервов, ребер; при заболеваниях сердца и грудного отдела аорты.
При болезнях органов дыхания боли в грудной клетке чаще всего обусловлены повреждением плевры.
Осмотр грудной клетки.
«Опознавательные точки»:
Проекция I ребра на грудную клетку, проведенная по ключице.
2. Место прикрепления II ребра к грудине – стернальный угол.
3. Проекция IV ребра – линия, проведенная через соски у мужчин.
4. VII ребро – последнее ребро, которое прикреплено к грудине.
5. Верхушки легких сзади находятся на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.
III грудной позвонок на уровне остей лопаток.
7. Проекция VII ребер на грудную клетку – горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток.
Вертикальные топографические линии:
1) передняя срединная линия – по середине грудины;
2) правая и левая грудинные линии – по краям грудины;
3) окологрудинная линия – на середине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями;
4) срединно-ключичная линия – проходит через середину ключицы;
5) передняя подмышечная линия – ограничивает спереди подмышечную ямку;
6) средняя подмышечная линия – проходит через середину подмышечной ямки;
7) задняя подмышечная линия – ограничивает сзади подмышечную ямку;
8) лопаточная линия – проходит через угол лопатки;
9) околопозвоночная линия – на середине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями;
10) задняя срединная линия – проходит через остистые отростки позвонков.
Осмотр грудной клетки лучше проводить в положении больного стоя или сидя, с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
Статический осмотр – без учета акта дыхания и динамический осмотр – оценка самого дыхания.
Статический осмотр включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или набухают), расположения ключиц, ребер (косое, горизонтальное), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла, расположение лопаток, симметричность грудной клетки, ее размеры (соотношение передне-заднего и бокового размеров).
Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.
Нормальная форма грудной клетки наблюдается у людей правильного телосложения.
Соответственно типам конституции различают 3 формы нормальной грудной клетки:
— астеническая; — гиперстеническая; — нормостеническая.
Астеническая грудная клетка удлинена, узкая и плоская; эпигастральный угол меньше 90о.
Гиперстеническая грудная клетка – переднезадний размер ее приближдается к боковому; эпигастральный угол больше 90о.
Нормостеническая грудная клетка занимает промежуточное положение; эпигастральный угол около 90о.
Патологическая форма грудной клетки является важным диагностическим признаком.
Различают:
— эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка;
— паралитическая (уменьшенная в размерах) грудная клетка;
— рахитическая грудная клетка (выступающая вперед грудина; «рахитические четки на ребрах»);
— воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника» — вдавление в нижней части грудины);
— ладьевидная грудная клетка (углубление в верхней и средней части грудины).
Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника.
Различают 4 варианта искривления позвоночника:
1) сколиоз – искривление в боковых направлениях;
2) кифоз – искривление назад с образованием горба (gibbus);
3) лордоз – искривление вперед;
4) кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.
Динамический осмотр грудной клетки дает возможность оценить тип дыхания, частоту глубину, ритм, симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.
Выделяют грудной, брюшной и смешанный тип дыхания.
Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин – дыхание за счет сокращения межреберных мышц.
Брюшной тип дыхания – преимущественно у мужчин – осуществляется мышцами диафрагмы и брюшной стенки.
Смешанный тип имеет черты грудного и брюшного дыхания.
Частота дыхания.
В состоянии покоя частота дыхания в норме у взрослого человека составляет 16-20 в минуту.
При физической нагрузке, после еды, при возбуждении частота дыхания увеличивается.
Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) чаще возникает при заболеваниях легких.
Патологическоеурежение дыхания (брадипноэ) может быть признаком заболевания головного мозга.
По глубине дыхание может быть глубоким и поверхностным.
Чем чаще дыхание, тем оно поверхнестнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключение составляет дыхание Куссмауля (дыхание загнанного зверя) – глубокое, шумное и частое.
В норме дыхание ритмичное. При угнетении дыхательного центра могут возникать следующие виды патологического дыхания:
— дыхание Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения чередуются с периодическими дыхательными паузами.
Амплитуда дыхательных движений одинаковая;
— дыхание Чейна-Стокса – после продолжительной дыхательной паузы (около 1 минуты) сначала появляется поверхностное дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и достигает максимума на 5-7 дыхании, затем снова убывает до паузы;
— волнообразное дыхание (Грокко) – предстадия дыхания Чейна-Стокса, но периодов полного апноэ не наступает, оно периодически становится поверхностным;
— диссоциированное дыхание Грокко-Фругони, при котором верхняя половина грудной клетки находится в фазе вдоха, а нижняя ее часть – в фазе выдоха.
Возникает как результат глубокого расстройства синхронности работы дыхательной мускулатуры, а именно: межреберных мышц и диафрагмы, при угнетении дыхательного центра.
Методы обследования пульмонологического пациента
ПЛАН
1. Строение и функции дыхательной системы.
2. Расспрос больного. Общий осмотр.
Пальпация грудной клетки. Перкуссия легких. Аускультация.
4. Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания.
Основная функция органов дыхания – обеспечение тканей человеческого организма кислородом и освобождение их от углекислого газа.
В дыхательной системе выделяют органы, выполняющие воздухопроводящую функцию (полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи) и дыхательную, или газообменную функцию (легкие).
К основным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся: одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, иногда лихорадка, слабость, недомогание.
Одышка – это нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, повышение работы дыхательных мышц, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.
Одышка может быть субъективной и объективной.
Различают 3 вида одышкипо преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания:
1) инспираторная – затруднение вдоха;
2) экспираторная – затруднение выдоха;
3) смешанная – затруднение вдоха и выдоха.
Одышка может быть физиологической и патологической.
При резком сужении гортани или трахеи появляется стенотическое (стридорозное) дыхание, слышное на расстоянии.
При этом затрудняется вдох и выдох.
По степени выраженности одышка бывает:
— легкая; — средняя; — тяжелая; — очень тяжелая.
Кашель – сложный рефлекторный акт в виде резкого выдоха при зарытой голосовой щели, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.
При расспросе больных нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр.
По характеру кашель может быть:
— сухим (без выделения мокроты);
— влажным (с выделением мокроты).
При наличии мокроты необходимо выяснить ее количество в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.
По продолжительности кашель бывает:
— постоянный; -периодический.
По громкости различают:
— громкий; — «лающий» кашель; — тихий кашель или покашливание.
Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля.
Кровь может быть в виде прожилок, сгустков, «алая» и «ржавая» кровь.
Боли в грудной клеткенужно различать по их происхождению и локализации, характеру, интенсивности, продолжительности, по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.
Боли в грудной клетке могут зависеть от повреждения кожи, мышц, межреберных нервов, ребер; при заболеваниях сердца и грудного отдела аорты.
При болезнях органов дыхания боли в грудной клетке чаще всего обусловлены повреждением плевры.
Осмотр грудной клетки.
«Опознавательные точки»:
Проекция I ребра на грудную клетку, проведенная по ключице.
2. Место прикрепления II ребра к грудине – стернальный угол.
3. Проекция IV ребра – линия, проведенная через соски у мужчин.
4. VII ребро – последнее ребро, которое прикреплено к грудине.
5. Верхушки легких сзади находятся на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.
III грудной позвонок на уровне остей лопаток.
7. Проекция VII ребер на грудную клетку – горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток.
Вертикальные топографические линии:
1) передняя срединная линия – по середине грудины;
2) правая и левая грудинные линии – по краям грудины;
3) окологрудинная линия – на середине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями;
4) срединно-ключичная линия – проходит через середину ключицы;
5) передняя подмышечная линия – ограничивает спереди подмышечную ямку;
6) средняя подмышечная линия – проходит через середину подмышечной ямки;
7) задняя подмышечная линия – ограничивает сзади подмышечную ямку;
8) лопаточная линия – проходит через угол лопатки;
9) околопозвоночная линия – на середине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями;
10) задняя срединная линия – проходит через остистые отростки позвонков.
Осмотр грудной клетки лучше проводить в положении больного стоя или сидя, с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
Статический осмотр – без учета акта дыхания и динамический осмотр – оценка самого дыхания.
Статический осмотр включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или набухают), расположения ключиц, ребер (косое, горизонтальное), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла, расположение лопаток, симметричность грудной клетки, ее размеры (соотношение передне-заднего и бокового размеров).
Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.
Нормальная форма грудной клетки наблюдается у людей правильного телосложения.
Соответственно типам конституции различают 3 формы нормальной грудной клетки:
— астеническая; — гиперстеническая; — нормостеническая.
Астеническая грудная клетка удлинена, узкая и плоская; эпигастральный угол меньше 90о.
Гиперстеническая грудная клетка – переднезадний размер ее приближдается к боковому; эпигастральный угол больше 90о.
Нормостеническая грудная клетка занимает промежуточное положение; эпигастральный угол около 90о.
Патологическая форма грудной клетки является важным диагностическим признаком.
Различают:
— эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка;
— паралитическая (уменьшенная в размере);